Wieso steigen die Prämien schneller als die Gesundheitskosten?

Im Jahr 2015 lagen die Kosten pro Person in der CSS Grundversicherung bei 3'613 Franken, 10 Jahre später betrugen sie bereits 4'410 Franken. Der Anstieg von 797 Franken pro Person lässt sich auf mehrere Faktoren zurückführen, wobei die in unserem Bericht zur Entwicklung der Gesundheitskosten beschriebenen Trends grösstenteils fortgeschrieben werden. So haben Arztleistungen und Medikamente mit 303 bzw. 219 Franken pro Kopf immer noch den grössten Anteil am Anstieg der Kosten, während die Kosten im stationären Bereich weiterhin schrumpfen. Auch zeigt sich, dass die Alterung lediglich einen Sechstel des Kostenwachstums erklärt und das relative Wachstum in den jüngeren Altersgruppen deutlich grösser ist als bei den älteren. Im Folgenden beleuchten wir einige Faktoren, mit denen sich diese Trends erklären lassen.

Im langjährigen Schnitt liegt der Kostenanteil der ambulanten Medikamente in der Grundversicherung bei über 20 Prozent. Trotz eines leichten Aufwärtstrends aufgrund der fortschreitenden Ambulantisierung ist dieser Anteil einigermassen stabil geblieben (wie viel wir insgesamt für Medikamente ausgeben, ist unbekannt, weil die im stationären Bereich abgegebenen Medikamente nicht separat erfasst werden). Wenn aber der Anteil einer Kostengruppe an den Gesamtkosten über die Jahre stabil bleibt, muss der Beitrag zum Kostenwachstum diesem Anteil entsprechen. Genau das zeigt dann auch ein Blick in die Daten: Die Kosten für von Ärzten und Apothekern abgegebene Medikamente sind um 158 Franken gestiegen, also rund 19.9 Prozent von 797 Franken. Grund für diesen Kostenanstieg sind «neue» Medikamente, die nach 2015 in den Leistungskatalog der Grundversicherung aufgenommen wurden. Zwar nahm der Anteil an Patienten, die ein «altes» Medikament nutzen, zwischen 2015 und 2024 leicht zu, aber diese Medikamente wurden über die Jahre auch günstiger. Hätte es 2024 nur die bereits 2015 erhältliche Medikamente gegeben, wären die Medikamentenkosten heute vermutlich tiefer als früher. Bei den neuen Medikamenten sieht es hingegen komplett anders aus: Der Anteil Bezüger stieg von null auf 21 Prozent, wodurch die Medikamentenkosten pro Kopf deutlich zunahmen. Das bedeutet, dass die Aufnahme neuer Medikamente in den Leistungskatalog das gesamte Kostenwachstum in dieser Kostengruppe erklärt.

Ein weiterer Ausbau des Leistungskatalogs im betrachteten Zeitraum war die Neuregelung der psychologischen Psychotherapie. Seit Mitte 2022 können psychologische Psychotherapeuten auf Anordnung eines Arztes hin selbständig zu Lasten der Grundversicherung abrechnen. Einerseits wurde dadurch der Zugang zu solchen Therapien erleichtert, andererseits auch die Finanzierung und der Tarif geändert. Das Gesamtwachstum von Leistungen der psychologischen Psychotherapie zwischen 2015 und 2024 beträgt 53 Franken, wobei sich der Anstieg ab 2022 deutlich beschleunigt hat. Unter der Annahme, dass sich die Kosten ohne die Neuregelung vor und nach 2021 gleich entwickelt hätten, hat der Ausbau des Leistungskatalogs ein zusätzliches Kostenwachstum von 25 Franken ausgelöst (zum Vergleich: die Kosten pro Kopf für die vieldiskutierten «Abnehmspritzen» wie Ozempic und Wegovy haben im gleichen Zeitraum um rund 7 Franken zugenommen). Dieses Wachstum ist aber nicht über alle Alterskategorien gleich verteilt. Insbesondere bei den jüngeren Versicherten bis 45 macht die psychologische Psychotherapie einen grossen Anteil am Kostenwachstum aus, wie man aus der untenstehenden Grafik entnehmen kann.

In Bezug auf den Leistungskatalog ist die Neuregelung der psychologischen Psychotherapie kein Einzelfall. Während ein Teil des Leistungsausbaus in der Grundversicherung auf neuartige Therapien wie bspw. neue Medikamente, diagnostische Verfahren, usw. zurückzuführen ist, erfolgt ein anderer Teil über die Aufnahme bereits bestehender Behandlungen in den Leistungskatalog. Darunter sind auch viele Leistungen, die vorher entweder durch eine Zusatzversicherung gedeckt waren oder von den Patienten aus der eigenen Tasche bezahlt wurden. Entsprechend kommt es laufend zu einer Verschiebung in der Finanzierung: Der privat finanzierte Anteil nimmt ab, der solidarisch finanzierte Anteil hingegen zu. Im Jahr 1996 finanzierte die Grundversicherung 30 Prozent der Gesamtkosten im Gesundheitswesen, im Jahr 2022 waren es bereits 37 Prozent. Gleichzeitig sank der selbstbezahlte oder durch Privatversicherung finanzierte Anteil von insgesamt 41.5 auf 29 Prozent. Entsprechend wachsen die Krankenkassenprämien relativ gesehen auch schneller als die Gesundheitskosten, weil damit ein immer grösserer Teil ebendieser Kosten finanziert werden muss. Die versicherten Personen erhalten in der Grundversicherung zwar laufend mehr Leistungen, aber sie müssen dafür auch mit jährlich überproportional steigenden Prämien rechnen.

Die steigenden Gesundheitskosten sind nur zu einem kleinen Teil auf nicht-beeinflussbare Faktoren wie den demografischen Wandel zurückzuführen. Der weitaus grössere Teil wird durch die Ausweitung des Leistungskatalogs bestimmt. Einerseits wird die medizinische Versorgung dank des technologischen Fortschritts stetig verbessert. Dieser Fortschritt entfaltet aber nur dann eine Kostenwirkung in der Grundversicherung, wenn die entsprechenden Therapien auch von dieser bezahlt werden. Andererseits werden auch bestehende Behandlungen in den Leistungskatalog aufgenommen, bspw. die psychologische Psychotherapie, die Podologie oder alternativmedizinische Therapien. Einzeln betrachtet machen diese Ausbauschritte teilweise wenige Zusatzkosten aus, zusammen ist ihre Wirkung aber beträchtlich. Dabei gilt es zu bedenken, dass jedem Ausbau des Leistungskatalogs ein politischer oder behördlicher Entscheid zu Grunde liegt. Die Kosten der Grundversicherung – und damit auch die Prämien – wachsen, weil wir als Gesellschaft dies so wollen. Hinzu kommt, dass es beinahe unmöglich scheint, Leistungen aus der Grundversicherung zu streichen, selbst wenn sie sich als wenig nützlich erweisen. Umgekehrt bedeutet das, wenn wir das Prämienwachstum in der Grundversicherung wirklich bremsen wollten, müssten wir zukünftig auf neue Therapien verzichten, die Verschiebung der Finanzierung hin zur Allgemeinheit stoppen und/oder Leistungen mit geringem Mehrnutzen streichen.