Formular Datenanfrage | CSS Institut

Allgemeine Angaben zum Projekt

Projekttitel* (max.. 150 Zeichen)

Forschungsfrage* (max.. 150 Zeichen)

Kurzbeschrieb des Projekts* (max.. 1500 Zeichen)

Identifikationsstrategie* (max.. 500 Zeichen)

Methode* (max.. 500 Zeichen)

Anrede/Titel

Vorname*

Name*

Affiliation*

Strasse*

PLZ*

Ort*

Land*

E-Mail*

Mobiltelefon*

Koautoren mit Datenzugang*

Angaben aller Koautoren*

Datenspezifikation

Von*

Bis*

Stammdaten (max.. 200 Zeichen)

Zusätzliche Informationen

Wann möchtest Du das Projekt starten?

Werden oder wurden Daten von weiteren Krankenkassen angefragt?*

Bitte die involvierten Krankenkassen auflisten* (max.. 200 Zeichen)

Benötigt das Projekt das schriftliche Einverständnis von Patienten*

Wird das Projekt durch Drittmittel finanziert?*

Bitte spezifizieren* (max.. 200 Zeichen)

Benötigst Du einen “Letter of Intent” für einen Finanzierungsantrag?*

Möchtest Du uns sonst noch etwas mitteilen?